Neurologická klinika

Neurodegenerativní onemocnění patří mezi zdravotně a sociálně-ekonomicky nejzávažnější. Zahrnují Parkinsonovu nemoc a jiné parkinsonské syndromy, Alzheimerovu nemoc a další non-alzheimerské demence, Friedreichovu nemoc a jiné spinoceberellární atrofie, amyotrofickou laterální sklerózu a další onemocnění projevující se omezením volního pohybu, třesem, choreou, dystonií, myoklonem, tikem a jinými abnormálními pohyby, demencí a dalšími kognitivními poruchami.

Tato onemocnění mají vesměs vysokou prevalenci - např. Parkinsonova nemoc nejméně 1/1000 obyvatel, Alzheimerova nemoc stejně tak. Neurodegenerativní onemocnění se přitom neomezují na vyšší věkové skupiny - např. dystonické syndromy postihují nejčastěji dospělé osoby v produktivním věku, Touretteův syndrom má maximum výskytu v dětství a dospívání, Alzheimerova nemoc začíná mnohdy před padesátým rokem věku, podobně tak i Parkinsonova nemoc a další neurodegenerativní parkinsonské syndromy.

Prognóza neurodegenerativních  onemocnění se zásadně změnila v posledních letech s možnostmi moderní farmakoterapie, chirurgické léčby a dalších postupů. Zatímco základní péče může být prováděna v terénu, komplikované stavy a vzácnější poruchy předpokládají přesnou diagnostiku založenou především na klinické zkušenosti s velkými soubory nemocných. Proto v řadě vyspělých zemí vznikla podobná centra pro diagnostiku a léčbu neurodegenerativních onemocnění (Neurodegenerative Diseases Center), která zajišťují vysoce specializovanou (převážně ambulantní) péči o tyto nemocné a jsou zároveň školícími středisky a výzkumnými základnami. Práce těchto Center je multidisciplinární, zahrnuje jak klinické  obory (neurologie, neurofyziologie, neurochirurgie, neuropsychologie, psychiatrie), tak metody morfologické (neuropatologie) a funkční diagnostiky (zobrazovací metody).

V ČR je základem ambulantní péče o nemocné s neurodegenerativními onemocněními síť terénních neurologů. Neurologická pracoviště na regionální úrovni poskytují základní lůžkovou péči o nemocné. Nadregionální superkonsiliární pracoviště zajišťují základní, ale především vrcholnou diagnosticko-terapeutickou péči o nemocné s neurodegenerativními onemocněními, provádějí specializovaná školení v dané problematice a věnují se vědecko-výzkumné činnosti.

Centrum pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění Neurologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice v Olomouci (CDEMO) se zabývá diagnostikou, léčbou, konziliární a superkonziliární péčí o nemocné trpící demyelinizačními chorobami centrálního nervového systému (CNS), převážně roztroušenou sklerózou (RS), neuromyelitis optica (NMO), NMO a poruchami jejího širšího spektra (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders – NMOSD) zahrnující mj. onemocnění asociované s protilátkami proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOGAD) a autoimunitními encefalitidami a myelitidami.

Další informace na stránkách Centra pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění

Komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC) Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc (NK FNOL) zajišťuje komplexní specializovanou péči pro pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP) pro spádovou oblast celého Olomouckého kraje. V Iktovém centru je (ve spolupráci se Záchrannou službou a Oddělením urgentního příjmu FNOL) prováděna standardní systémová trombolýza akutního mozkového infarktu a ve spolupráci s Radiologickou klinikou FNOL (oddělení intervenční radiologie) v indikovaných případech také standardní selektivní intra-arteriální trombolýza uzavřené mozkové tepny. V Iktovém centru NK FNOL jsou také léčeni pacienti s dalšími typy cévních příhod, jako jsou intracerebrální nebo subarachnoidální krvácení.

Iktové centrum disponuje 5 lůžky na jednotce intenzivní péče (JIP), na kterých zajišťuje potřebnou intenzivní péči včetně možnosti umělé plicní ventilace pro pacienty v akutní fázi cévní mozkové příhody, ale také pro pacienty s dalšími neurologickými onemocněními vyžadujícími pobyt na JIP (AIDP, myasthenia gravis, epileptický status apod.). Součástí oddělení je také 8 lůžek intermediární péče.

Neurosonologická laboratoř Iktového centra NK FNOL zajišťuje ultrazvukové vyšetření krčních a mozkových tepen (duplexní sonografie karotických a vertebrálních tepen, transkraniální duplexní vyšetření mozkových tepen Willisova okruhu), dále specializované funkční vyšetření vazomotorické rezervy při uzávěru krční tepny a ultrazvukové vyšetření struktur mozkového kmene (substantia nigra), které může být přínosné při stanovení některých neurologických onemocnění; např. Parkinsonovy nemoci.

Objednávání pacientů k vyšetření na tel: 588 443 434, s. A. Kunčarová,

Ve spolupráci s Elektromyografickou laboratoří Neurologické kliniky je u indikovaných pacientů prováděna aplikace botulotoxinu k léčbě spasticity paretických končetin po CMP.

Nedílnou součástí komplexní péče poskytované pacientům po CMP je jejich následné sledování ve specializované ambulanci Iktového centra, zahrnující kontroly laboratorní, ultrazvukové a komplexní léčbu podávanou v rámci sekundární prevence CMP.

Co je to spasticita?

Křeč (latinsky: spasmus, řecky: hyperkinesis) je nefyziologický stav, kdy dochází k nadměrnému či dlouhodobému stahu kosterní nebo hladké svaloviny. Křeč může postihovat jeden sval nebo celé svalové skupiny.

Pohyb je omezovaný a někdy bolestivý, pro člověka je těžké pohnout částí svého těla, protože svaly jsou příliš pevně napnuté - i když dotčený sval je ve skutečnosti velmi slabý. Při pohybu by se měla jedna skupina svalů stahovat, zatímco druhá uvolňovat. Aby tomu tak bylo, je z mozku přes míchu do svalů vysílána a potom zpětně vrácena komplexní sada zpráv. Například při roztroušené skleróze nemusejí tyto zprávy procházet normálně - dráhy z mozku a míchy mohou být blokovány. Zprávy se mohou změnit ve zprávy popletené, takže se stahuje najednou více než jedna skupina svalů. Spazmy, to jsou bezděčné, neúmyslné pohyby svalů v údech či trupu. Jednotlivci nemají vůbec žádnou kontrolu nad těmito pohyby, které mohou vznikat náhle, jsou silné a intenzivní.

U kterých onemocnění se dostavuje spasticita?

Spasticita neboli zvýšené svalové napětí se objevuje jako symptom u onemocnění centrálního nervového systému: u roztroušené sklerózy, u stavech po mozkových příhodách, u dětské mozkové obrny, úrazech mozku a míchy a dalších. Projevuje se zejména na končetinách jako křeč nebo bolest, a to tak silná, že ani nejsilnější tišící léky nefungují a pacient tak neustále trpí.

Čím je pro mě léčba limitující?

Každý přístup má svá omezení, tabletová léčba má ve vyšších dávkách výrazné vedlejší účinky, léčba botulotoxinem není účinná u pokročilých stavu spojených s kontrakturami šlach. Z těchto důvodů je zásadní včasná diagnostika spasticity a zahájení příslušné léčby ve specializovaném centru.Oddalování léčby zapříčiňuje mnohem těžší stavy, kterou mohou být léčbou neovlivnitelné a výrazně hendikepující pro pacienty nejen abnormním postavením končetin, ale zejména nástupem výrazné bolesti a nutnosti užívání silných analgetik.

Jakými způsoby můžu spasticitu léčit?

Léčba vždy zahrnuje komplexní přístup od počáteční medikamentózní léčby přes aplikace botulotoxinu až po specializované metody ( léčba pomocí baclofenové pumpy) nebo i chirurgické výkony ( transfery šlach). Zásadní součastí léčby je fyzioterapie s cílem ovlivnit patologické spastické postavení svalových skupin. Na základě klinického vyšetření odborným specialistou v Centru je stanovena individuální, co nejvhodnější léčebná strategie.

Co můžu očekávat od rehabilitace?

Snížení svalového napětí ve svalových skupinách, umožnění lepší mobility, zlepšení soběstačnosti v oblékání, hygieně, v základních běžných denních činnostech. Důležitý je efekt na snížení bolesti ve spastických svalech.

Co představuje aplikace botulotoxinu?

Botulotoxin je znám pod označením klobásový jed. V lékařství se používá zejména k oslabení nadměrně aktivních svalů. Při léčbě spasticity jsou na základě klinického vyšetření určeny příslušné svalové skupiny určené k ošetření botulotoxinem. Účinná látka se aplikuje nitrosvalově, v mnoha případech se využívá kontroly speciálního přenosného EMG přístroje, který zajistí přesnou lokalizaci v daném svalu. Limitujícím faktorem je antikoagulační léčba, kdy je pro potřeby aplikace nutno udržet hodnotu INR pod 2,2. Léčba je prováděna v pravidelných 3-4 měsíčních intervalech a je vždy spojena s intenzivní rehabilitací.

Co znamená intrathekální infúze baclofenu (ITB)?

Léčba pomocí baklofenové pumpy je vyhrazena pro pacienty s výraznou spastickou převážně míšního původu, postihující převážně dolní končetiny. Léčba je indikována při vyčerpání konzervativních postupů a podléhá schvalovacímu procesu v příslušném centru.

Na začátku ITB léčby stojí operativní zákrok. Pacientovi je do páteřního kanálu implantován specifický katétr, který je spojen se zásobníkem léků, který je umístěn do podkoží na břiše. V tomto zásobníku je také umístěna řídící jednotka systému, která dovoluje individuální nastavení potřebné pro jednotlivého pacienta. Podle tíže spasticity se posléze nastavuje kontinuální podávání léku. Do rezervoáru se doplňuje příslušné množství intrathekálního baklofenu. Intervaly doplňování se řídí dle množství podávaného léku a pohybují se přibližně mezi 2-4 měsíci. Doplnění se provádí vpichem jehly se stříkačkou do zásobníku a jeho doplněním.

Každý pacient podstupuje před konečnou indikací baklofenové pumpy tzv. jednorázový baklofenový test. Při tomto testu je proveden vpich traumatickou lumbální jehlou vpich do páteřního kanálu a je zde vpraveno příslušné množství léčiva. Pacienta testujeme podle příslušných škál před aplikací a s časovým odstupem od aplikace. Tento test má potvrdit účinnost léku a případně odhalit vedlejší účinky spojené s podáváním intratekálnímu baklofenu.

Pro lékaře: Doporučený postup při zařazení pacientů do léčby preparáty CGRP Mab

Centrum pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy je zaměřeno na péči o nemocné s primárními a sekundárními bolestmi hlavy. Poskytujeme ošetření i konziliární péči s nadregionálním rozsahem zejména pacientům s těžkým, komplikovaným průběhem nemoci, např. farmako-rezistentní migrény či bolesti hlavy vyvolané nadužíváním medikamentů. V případech, kdy selhává veškerá medikamentózní terapie, nabízíme našim nemocným s chronickou migrénou či každodenními bolestmi hlavy léčebnou alternativu v podobě aplikace botulotoxinu A do svalů skalpu a šíje nebo nově stimulaci okcipitálního nervu. V indikovaných případech může být ambulantní ošetření doplněno hospitalizací na lůžkovém oddělení a podáním infúzní analgetické léčby nebo detoxikační kúry. Centrum využívá diagnostický komplement dostupný jak přímo v prostorách Neurologické kliniky vč. likvorologické, elektrofyziologické a neurosonologické laboratoře, tak i v rámci celé FN Olomouc. Prostřednictvím široké spolupráce s klinikami a ústavy se snažíme zajišťovat vysoce specializovanou péči o nemocné s bolestmi hlavy.

K vyšetření je možno se objednat v pracovní době od pondělí do pátku nejlépe na základě odborného doporučení.

Jakou péči poskytujeme

Na Neurologické klinice fakultní nemocnice Olomouc  funguje poradna pro záchvatová onemocnění, v níž jsou vyšetřováni, sledováni a léčeni nemocní se záchvatovými poruchami vědomí, především s epilepsií. Také se zde provádí diferenciální diagnostika záchvatových poruch vědomí ve spolupráci s jinými obory.

U našich pacientů provádíme některá pomocná vyšetření - zejména EEG (elektroencefalografie). EEG je bezbolestná nenáročná pomocná vyšetřovací metoda, pacient má na hlavě umístěny přesně uspořádané elektrody (v takzvané čepici). Tyto elektrody snímají mozkovou elektrickou aktivitu a její změny, které jsou podkladem epileptického onemocnění. Standardní vyšetření trvá 20 minut. Ve většině případů jsou při vyšetření využívány tzv. aktivační metody, které dále zvyšují výtěžnost vyšetření. Jde o hyperventilaci ústy a nosem a o fotostimulaci. U některých pacientů provádíme EEG po spánkové deprivaci. Při tomto vyšetření pacienti nespí celou noc a následně se ráno provede klasické EEG vyšetření. Tato metoda opět zvyšuje senzitivitu vyšetření.

K další podrobnější diagnostice především u pacientů s farmakorezistentní epilepsií využíváme video EEG se dvěma monitorovacími jednotkami. Pacient je při tomto vyšetření hospitalizován na standardním oddělení naší kliniky, kontinuálně natáčen na videokameru a současně je zaznamenáváno EEG. Vyšetření dovoluje jak odlišení epileptických záchvatů od jiných poruch vědomí, tak bližší určení typu epileptických záchvatů.

Spolupráce s dalšími pracovišti FNOL

Spolupracujeme s Radiologickou klinikou, u pacientů provádíme především MR (magnetická rezonance) mozku se speciálními sekvencemi, ev. při nemožnosti provést MR vyšetření provádíme vyšetření CT (počítačová tomografie). Při diferenciální diagnostice poruch vědomí spolupracujeme především s I. interní kardiologickou klinikou, a případně i s dalšími interními klinikami FNOL. U pacientů s psychogenními záchvaty spolupracujeme rovněž s Klinikou psychiatrie a Oddělením klinické psychologie. 

Jak se objednat

K vyšetření je nutné doporučení jiného lékaře, nejlépe neurologa, ev. je možné i vyšetření po domluvě. Objednání na tel. č. 588 443 423. Více informací a ordinační hodiny naleznete v sekci Jak se objednat.

Pro pacienty

Pro pacienty sledované v ambulanci pro léčbu epilepsie doporučujeme odkazy (více ve zvláštní sekci Pro pacienty):

• Společnost  "E":  www.spolecnost-e.cz
• Občanské sdružení EpiStop: www.EpiStop.cz

Elektromyografie (EMG)

EMG představuje vyšetřovací metodu určenou k funkční diagnostice postižení periferního nervového systému jako jsou mononeuropatie - úžinové syndromy (karpální tunel, syndrom kubitálního kanálku), dále se věnuje diagnostice polyneuropatií při metabolických onemocněních, traumatickému postižení nervů či nervových pletení, kompresí či poranění nervových kořenů v oblasti páteře, degenerativním či zánětlivým onemocněním periferních nervů. Další skupinou jsou poruchy nervosvalového přenosu (myastenie gravis, Lambert-Eatonův syndrom) a nedílnou součástí jsou onemocnění kosterní svaloviny (myopatie, myozitídy).

Kondukční neurografie představuje stimulaci periferních nervů elektrickými impulzy pomocí povrchové stimulační elektrody, registrace odpovědí probíhá z povrchových elektrod nalepených buď nad svalem, či na oblasti kůže zásobené příslušným nervem. Na prstech horních končetin používáme k registraci prstýnkové elektrody. Jedná se o neinvazivní vyšetření. Dané vyšetření je limitující u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem, kardiovertrem a neurostimulátorem.

Jehlová EMG představuje registraci odpovědí z jehlové elektrody zanořené do svalu, nejprve v klidové pozici, poté při jeho postupném stahování . Jedná se již o invazivní vyšetření, kdy je nutný souhlas pacienta s výkonem. Vyšetření nelze provádět u pacientů s antikoagulační léčbou bez předchozí znalosti parametrů srážlivosti (INR).

Repetitivní nervová stimulace je založena na sérii 10 elektrických impulzů s frekvencí 3 Hz pomocí povrchové stimulační elektrody, registrace odpovědí probíhá z povrchových elektrod nalepených nad svalem. Jedná se o neinvazivní vyšetření používané u pacientů s podezřením na poruchu nervosvalového přenosu.

Vyšetření tenkých vláken představuje moderní sofistikovanou metodu, která dokáže odhalit již minimální změny na tenkých nervových vláknech. Vyšetření je neinvazivní, pacient registruje změnu tepelného podnětu, kterou oznamuje monitorovacím zařízením.

Před EMG vyšetřením není třeba žádná zvláštní příprava, vyšetření kondukční neurografií na dolních končetinách je obtížné u pacientů s otoky dolních končetin nebo pokročilými kožními změnami (např. bércové vředy). Před repetitivní stimulací se 24 hodin předem vysazují inhibitory cholinesterázy (léky používané při léčbě myastenie), pokud je pacient užívá. V den vyšetření se nedoporučuje nanášet na vyšetřované končetiny mastné krémy, končetiny by měly být čisté, volně přístupné (např. ne v sádrové fixaci).

Evokované potenciály

Evokované potenciály představují elektrofyziologické vyšetřovací metody ke zhodnocení funkčního stavu zejména centrálních drah různých modalit. Mezi základní modality patří evokované potenciály somatosenzitivní (SEP), sluchové (BAEP), zrakové (VEP) a motorické (MEP).

SEP – pomocí elektrických podnětů se stimuluje periferní nerv na horní či dolní končetině, odpovědi mozkové kůry se snímají pomocí povrchových elektrod nalepených v průběhu senzitivní dráhy (nadklíčková jamka, oblast nad krční páteří a temene hlavy). Testujeme odpovídavost senzitivní dráhy vedené z periferie končetin přes nervovou pleteň, míchu a centrální lokalizaci v mozku. Vyšetření je indikované u pacientů s poruchou citlivosti, např. u pacientů s roztroušenou sklerózou, s postižením míchy při degenerativních a traumatických změnách krční a hrudní páteře, či u neurodegenerativních onemocnění. Limitující je vyšetření u pacientů se známkami periferní neuropatie na dolních končetinách.

BAEP – představuje vyšetření sluchové dráhy v průběhu mozkového kmene, stimuluje se zvukovým signálem ve sluchátkách, odpovědi se snímají ze zadní části mozku pomocí elektrod nalepených za ušima. Indikací k vyšetření jsou stavy poklesu sluchu, hučení v uších, závrativostí, při podezření např. na neurinom akustiku (nádor sluchového nervu).

VEP – testuje se zraková dráha od sítnice do centrální projekce v týlních mozkových lalocích. Stimulace probíhá sledováním obrazu šachovnice na monitoru, kdy se pravidelně střídají černá a bílá pole šachovnice, odpovědi se snímají z mozkové kůry pomocí povrchových elektrod v oblasti týla. Vyšetření provádíme při poruchách vidění, nejčastěji při podezření na zánět zrakového nervu (retrobulbární neuritida).

MEP – stimuluje se magnetickou cívkou přiloženou na hlavě či nad krční/bederní páteří, odpovědi se snímají povrchovou elektrodou nalepenou na kůži nad určitými svaly horní či dolní končetiny. Vyšetřujeme motorické dráhy od mozkové kůry, kde vzniká příkaz k pohybu, přes míchu a periferní nerv až ke svalu. Vyšetření se provádí zejména u centrálních poruch hybnosti, např. u míšní komprese při výhřezu krční/hrudní meziobratlové ploténky, u roztroušené sklerózy a nebo u neurodegenerativních onemocnění.

Vyšetření evokovaných potenciálů jsou neinvazivní, vyšetření pomocí magnetického stimulátoru (MEP) je kontraindikováno u pacientů s implantovaných kardiostimulátorem, kardiovertrem, neurostimulátorem nebo kochleárním implantátem.

Laboratoř funkční MR mozku vznikla v roce 2003 společným úsilím Neurologické a Radiologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc. V současnosti vyšetřujeme na dvou MR tomografech Radiologické kliniky FN Olomouc: Siemens Magnetom 1,5 Tesla: Symphony a Avanto.

Laboratoř funkční MR se od svého vzniku v roce 2003 zaměřuje na několik výzkumných témat:

• funkční mapování kritických kortikálních oblastí před plánovanou neurochirurgickou operací
• funkční anatomie a plasticita motorického systému u zdravých dobrovolníků
• změny hemodynamické odezvy (cerebrovaskulární reaktivity) u postižení arteria carotis interna (podpořeno grantem IGA MZ ČR NR7830, 2003-2005, PI R. Herzig)
• multimodální facilitace kortikální motorické kontroly u pacientů s jednostrannou slabostí po cévní mozkové příhodě (podpořeno grantem IGA MZ ČR NR8367, 2005-2007, PI P. Hluštík)
• změny aktivace motorického systému v důsledku léčby spasticity ruky po cévní mozkové příhodě botulotoxinem (podpořeno grantem IGA MZ ČR NR9220, 2008-2011, a NT13575, 2012-2015, PI P. Kaňovský, co-PI P. Hluštík)
• centrální a autonomní koreláty prolongované periferní stimulace člověka
  (podpořeno grantem GA ČR 14-22572S, 2014-2016, PI P. Hluštík)
• centrální účinky léčby botulotoxinem u cervikální dystonie
• plasticita senzorimotorického systému u pacientů s cervikální spondylogenní myelopatií a změny po dekompresi míchy (podpořeno grantem IGA MZ ČR  NT14609, 2013-2015, PI L. Hrabálek, co-PI P. Hluštík) 

Další informace

Více informací získáte na oficiálních webových stránkách fmri.upol.cz