Oddělení plastické a estetické chirurgie

(abdominoplastika, operace převislého břicha (venter pendulus), dermolipektomie břicha, angl. Tummy Tuck)

Abdominoplastika je operace k odstranění nadbytků kůže a tuku břicha. Obvykle se provádí i zpevnění povázky břišních svalů. Cílem je dosažení štíhlejšího břicha bez kožních převisů.

Operace má smysl v případě výrazných kožních a tukových nadbytků zejména po vícečetných těhotenstvích nebo po výrazném zhubnutí. Výkon se provádí v celkové anestezii.

Princip operace:

Operace trvá dle rozsahu výkonu 2 až 4 hodiny. Řez přes kůži a podkožní tuk je veden v podbřišku až na povázku břišních svalů. Dále je postupně oddělována kůže s podkožním tukem od svalů směrem k hrudníku, někdy až k žebrům, kůže je stažena dolů  tak, aby byla napjata a nadbytek je odstraněn. Někdy se ještě provádí zpevnění povázky svalů stahujícím stehem ve střední čáře, případně i na bocích. Pokud je podkožní vrstva tuku velice silná, je možno výkon kombinovat s odsátím tuku nebo redukcí tuku seříznutím.

Rány bývají zhojeny do 2 až 3 týdnů, pak nastupuje fáze pozvolného odeznívání otoku, vyzrávání jizev a „usazování" výsledku. Přibližně až po půl roce lze stav operované části těla hodnotit jako definitivní s již jenom malými změnami, zejména ve vzhledu jizev.

Rizika a komplikace:

Komplikace mohou nastat v průběhu vlastního chirurgického výkonu, anestezie nebo v pooperačním období. Mohou mít různý stupeň závažnosti a zcela výjimečně může dojít i k úmrtí, zejména u pacientů ve špatném celkovém stavu nebo se silnou alergií na léky. Kompletní výčet komplikací nelze provést. Komplikace je nutno konzultovat s lékařem před operačním výkonem. Výčet těch nejčastějších:

• krvácení v průběhu operace nebo po operaci
• infekce rány po operaci
• problematické hojení ran v důsledku poruchy prokrvení (zejména kuřáci)
• abnormální vyzrávání jizev s tvorbou keloidů
• tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin s možností uvolnění a zanesení do plic (tzv. plicní embolie).

Ve většině případů, kdy nastanou komplikace, se jedná o komplikace malé, méně závažné. Závěrem je nutno zdůraznit, že i komplikace, které se pacientům mohou zdát zpočátku hrozivé, vedou při správné léčbě k dobrým kosmetickým výsledkům.

(augmentace prsů, angl. breast augmentation)

Zvětšení prsů pomocí implantátů se provádí u nedostatečně vyvinutých prsů, povislých prsů po kojení či zhubnutí. Augmentace může být využita i při stranové asymetrii prsou. Bradavka by neměla být výškově pod úrovní podprsní rýhy. Pokud tomu tak je, pak je nutné spojit augmentaci s modelací prsů. Výkon lze provést zhruba od 18 až 19 let, v době zralosti a ukončeného vývoje mléčné žlázy. Důležitým předpokladem je dobrý zdravotní stav a psychická rovnováha pacientky, která je pro operaci sama rozhodnuta.

Princip operace:

Operace se provádí v celkové anestezii a trvá zhruba 60 - 90 minut. V případě nutné doplňující modelace kožního pláště prsu je operace náročnější a trvá déle. Implantáty lze uložit pod žlázu nebo pod sval.

Vlastní zavedení implantátu je prováděno jedním ze tří operačních přístupů:

1) Asi 4 - 5 cm dlouhým řezem v podpaží. Tento přístup se používá pouze u kulatých implantátů malých rozměrů, pokud to tvar prsů dovoluje.

2) Řezem v podprsní rýze. Tento přístup se používá např. pokud se užijí tzv. anatomické implantáty, které musí být  při zavádění pouze minimálně stlačovány a přesně orientovány.

3) Řezem na  hranici  dvorce v jeho dolní polovině. Používá se často v případech, kdy řešíme zároveň problém asymetrie či provádíme doplňující modelaci prsů.

Volba uložení jizvy může respektovat přání pacientky.

Za tvarově stabilizované můžeme prsy pokládat nejdříve za jeden až dva měsíce, u modelací a asymetrií však nejdříve za tři až čtyři měsíce. Do běžného režimu se pacientka může při nekomplikovaném průběhu postupně zařazovat po 10 - 14 dnech od operace. Plná fyzická zátěž a sportování je však možné až asi po dvou měsících.

Rizika a komplikace výkonu:

Jako každý operační výkon i zvětšovací operace prsů má svá rizika a komplikace. Mezi obecné komplikace patří zánět, krvácení, komplikace v souvislosti s anestezií. Specifické komplikace augmentace: poruchy prokrvení a citlivosti dvorce a bradavky, změna polohy implantátu, kapsulární kontraktura (tvorba deformující vazivové kapsy kolem implantátu), objemová, stranová či výšková asymetrie, psychologické komplikace (neztotožnění se s „novými" prsy) a další. Jako u každé operace i u augmentace prsů je velmi důležité probrat možné komplikace komplikace a jejich řešení podrobně s operujícím lékařem ještě před výkonem. Výrazně to usnadní jejich řešení, nastanou-li.

Dupuytrenova kontraktura je onemocnění, při kterém dochází k vazivovému zbytnění vazivové povázky dlaně a prstů. Dochází nejprve k vytvoření uzlů a následně pruhů ve dlani a na prstech, které se zkracují, a tak dochází k pasivnímu ohnutí prstů do dlaně s omezením jejich úplného natažení. Léčba tohoto onemocnění je chirurgická. Operace je indikována tehdy, když pacientovi onemocnění způsobuje potíže - bolestivost nebo omezení pohybu.

Princip operace:

Výkon se zpravidla provádí v místním umrtvení. Preferována je svodná anestezie (tzv. zápěstní blok), při které je znecitlivěna celá ruka od zápěstí po konečky prstů. Operaci lze u citlivých jedinců provést i v celkové anestezii. Princip operace spočívá v odstranění části nebo celé zbytnělé dlaňové povázky z řezů v dlani a pruhů jdoucích na prsty z řezů na postižených prstech.

Někdy je třeba dlouhodobě ohnuté prsty fixovat v natažené pozici tenkými dráty fixujícími  bezpečně klouby v natažení. V případě nedostatku kůže je po natažení prstů potřeba krýt kožní defekty různými kožními laloky nebo tzv. kožními štěpy (tenká kůže v neúplné tloušťce). Hojení ran trvá cca dva týdny, jejich vyzrávání pak 4 - 8 týdnů. Důležitá je následná péče o jizvy a komplexní rehabilitace ruky. Celková doba rekonvalescence včetně pracovní neschopnosti je cca 4 až 12 týdnů.

Rizika a komplikace:

Obecně může dojít k infekci v operační ráně, krvácení a vytvoření podkožní krevní sraženiny, problematickému hojení a rozpadu operační rány (kuřáci). Komplikace vzniklé v souvislosti s anestezií jsou vzácné.

Mezi specifické komplikace patří poranění prstových senzitivních nervů či prstních tepen během operace, odúmrť části tenkého kožního krytu dlaně nebo prstů, recidiva ohnutí (kontraktury) prstů, s odstupem týdnů po operaci tzv. Sudeckova algoneurodystrofie - "odcizení ruky" (ztuhnutí, otok, omezení pohybu, bolestivost, zarudnutí, potivost).

Chirurgická korekce jizev je operační výkon prováděný za účelem zlepšení estetického vzhledu jizev po předchozí operaci, traumatu, zánětlivém onemocnění apod.

Jizvy dělíme na:

• atrofické - Jde o vpadlé, méněcenné roztažené jizvy.
• hypertrofické - Jsou tuhé, nad úrovní kůže, nepřesahují linii původního poranění či operačního řezu.
• keloidní - Jizvy někdy až bizarních tvarů, rozsáhle přesahující původní rozsah rány. K tvorbě keloidních jizev mají největší tendenci ženy a dospívající jedinci.

Princip operace:

Operační řešení jizev je indikováno tehdy, je-li vysoká pravděpodobnost zlepšení jejich vzhledu a pacient o zákrok stojí. Nejčastěji se provádí prosté vyříznutí jizvy a exaktní sešití atraumatickými vlákny. Dále léčba doplněná podpůrnými konzervativními postupy, jako jsou aplikace silikonových plátů, kompresivní návleky, krémy na jizvy apod. Druhou možností je ošetření jizev laserem - používá se zejména tam, kde vyžadujeme alespoň částečné srovnání jizvy s okolní nepostiženou kůží. V obou případech je výkon zpravidla prováděn v místním znecitlivění, u dětí, citlivých dospělých a u rozsáhlých jizev lze výkon provést i v celkové anestezii. Rány bývají zhojeny do dvou až tří týdnů, pak ale nastupuje fáze pozvolného odeznívání otoku a vyzrávání jizev. Nejdříve po půl roce lze vzhled jizev hodnotit jako definitivní.

Rizika a komplikace:

Komplikace u tohoto výkonu jsou vzácné. Pokud nastanou, jedná se nejčastěji  o  krvácení, infekci nebo problematické hojení v cípech lalůčků. Někdy zejména u jizev keloidních může dojít k recidivě a zhoršení původního stavu. Léčba bývá v těchto situacích svízelná a vyžadje velkou trpělivost ze strany pacienta i lékaře

Hojení jizvy je složitý proces, základní principy jsou již známy dlouho, ale zároveň se objevují stále nové poznatky tohoto složitého procesu, které se průběžně začleňují do klinické praxe.

Každý má určité dispozice a předurčení k hojení, avšak správnou („fyziologickou") operační technikou a umístěním jizvy (pacient může ovlivnit jen výběrem lékaře) a následnou péčí (velká spoluúčast pacienta) lze významně zlepšit kosmetický efekt v rámci mantinelů, které jsou každému pacientovi vrozené a pro každého jiné.

Operace zanechává vždy jizvu, ale pro její výsledný vizuální efekt lze ještě po operaci udělat mnohé. Ideálním výsledkem by měla být jizva nenápadná, splývající s okolím, bez svědění a hladká. 

Problémové jizvy v zásadě můžeme rozdělit na následující skupiny:

• Atrofická jizva

Je typ vpadlé, méněcenné jizvy, vzniká například po akné, či při „povolení" jizvy po chir. zákroku např. na zádech, jizvy po spontánně zhojených dekubitech a mnohé další.

• Hypertrofická jizva

Je jizva, která vyrostla nad úroveň okolní kůže, je možné ji nahmatat, ale zásadně nepřesahuje linii původního poranění či operačního řezu.

• Keloidní jizva:

Tento typ jizvy je znám jen u lidí (není zvířecí model). Je to jizva  někdy až bizarních tvarů, rozsáhle přesahující původní rozsah rány. Ve vyzrálém stavu má keloidní jizva šedorůžovou barvu, hladký povrch bez typického kožního reliéfu, bez chloupků, potních a mazových žláz. Je to jizva působící největší problémy.

K tvorbě keloidních jizev mají největší tendenci ženy (max. 20 - 30 let) a adolescenti. Existují jasné genetické a rasové dispozice (častější u černochů, ale i běloši v tropech trpí častěji koloidním hojením než ti, kteří nejsou intenzivnímu slunci vystaveni), také u albínů (úplná ztráta kožního pigmentu) se keloidy netvoří.

Některé lokalizace jizvy mají významný vliv na její sklon ke keloidnímu hojení (obličej, uši, krk, ramena, oblast dekoltu, horní polovina hrudníku a zad), naopak jiné lokality (horní víčka, penis, šourek, dlaně, chodidla) jsou uchráněny. 

K prevenci vzniku problematických jizev existuje řada technik, režimových opatření, specializovaných preparátů, důležité je jejich správné použití, provedení a také načasování.

Techniky:

Mechanická podpora

Jizva po vytažení stehů je stále v remodelaci a její odolnost oproti zdravé okolní kůži je snížená, je proto výhodou použít mechanickou podporu jizvy, ať už steristripy nebo sterilní papírovou náplastí, nejlépe s částečně elastickými vlastnostmi. Délka je individuální, obvykle postačí 2 až 4 týdny.

Tlakové masáže

Od třetího až čtvrtého týdne po operaci je vhodné zahájit tlakové masáže jizev, nejlépe 5 - 10x denně po dobu deseti až patnácti minut (30 sekund tlak na jizvu proti pevné spodině až vybledne  a 10 - 15 sekund uvolnění až se místo opět prokrví). Samozřejmě délka masáží a četnost se řídí rozsahem, typem a vývojem jizvy. Tlakové masáže podporují měknutí jizev a jejich plastickou integraci s okolím. Je nutné masáže provádět s citem, bez nadměrného zatížení. Existují i dle lokalizace specifické formy tlak. terapie (klipy na ušní boltce, tlakové silikonové obvazy pro cirkulární a popáleninové jizvy, elastické prádlo a návleky) 

Režimová opatření:

Promašťování

Promašťování jizev zabraňuje vysychání a dráždění,  vytváří podmínky pro klidné zrání jizvy. Péči o jizvu doporučujeme v délce nejméně půl, nejlépe až jeden rok. Vhodné je zahájit promašťování jizev 2 až 3 týdny po operaci a provádět to alespoň 2x denně

Ochrana před mechanickým drážděním

Je nutné důsledně zamezit mechanickému dráždění jizvy třením oblečením, šperky a dalšími mechanickými vlivy.

Ochrana před UV zářením

Používání krémů k prevenci nežádoucích pigmentací jizev. Používají se faktory více než SPF 15, nejlépe však 35 a výše, lze užít též ochranných tyčinek na rty (průhledné a ochranné faktory i 40 až 50). Jizva do šesti měsíců je velmi náchylná na vychytávání tmavého kožního pigmentu, doporučená ochrana před UV zářením je jeden rok.

Preparáty - externa:

Silikonové preparáty

Vhodné je ošetřovat jizvu čistým silikonovým gelem nebo náplastmi se silikonovým olejem a event. minerálními přísadami (výhodnější forma aplikace). Gel se nanáší dvakrát denně, masáž se již provádět nemusí, náplasti mají výhodu kontinuálního uvolňování bez nutnosti opakování aplikace.

b/ ostatní

Pomocných preparátů existuje celá řada, např. Contratubex,  Keloderm a mnohé další, vždy je vhodné poradit se s naším lékařem. 

Lékařské možnosti:

Další možnosti jsou čistě lékařské a následují až po důkladném vyšetření a domluvě s našimi lékaři. Možností je celá řada, nejčastěji jejich kombinace s patřičným načasováním jednotlivých operací.

• excise - Jde o chirurgické odstranění. Vzhledem k častému návratu keloidních nebo méně i hypertrofických jizev je v drtivé většině doplněno dalšími modalitami léčby a režimovými opatřeními.
• laserový resurfacing jizvy - Je to ošetření jizvy pomocí laseru (u nás CO2 laser) a opět doplnění postupem jako u chirurgické excise.
• lokální terapie kortikosteroidy - Aplikace „nerozpustných", lokálně působících kortikoidů do jizvy (Diprohpos a další). 

Speciální a vzácně používané postupy:

K léčbě skutečně významných a ke klasické léčbě rezistentních keloidních jizev je možno použít

• lokální radioterapii
• lokální terapii interferonem
• cytostatiky (fluorouracil, bleomycin..) a další.

Tyto metody uvádíme spíše pro úplnost, jejich použití není všeobecně přijímáno a je vyhrazeno jen pro velice specifické případy.

Jedná se o úpravu, zpravidla  o korekci projevů stárnutí, horních a dolních víček. Jde o povislou, nadbytečnou kůži horních anebo  dolních víček. Často je nutné korigovat tzv. tukové prolapsy (tukové váčky tlačící na víčko z očnice). Operace je vhodná u jedinců, u  nichž je horní víčko skryto za kožním převisem. U dolních víček přistupujeme k operaci v těch případech, kdy je přítomen nadbytek kůže nebo je víčko ochablé a jsou výrazné tukové „váčky" pod očima. 

Princip operace:

Řez je veden po pečlivém proměření tak, že výsledná jizva je skryta v přirozeném záhybu horního víčka. Takto je odstraněn kožní nadbytek, v případě potřeby malá část svalu, a je-li třeba, jsou odstraněny i tukové prolapsy. Kůže je poté sešita jemným tenkým stehem, rána zajištěna jemnou náplastí.  Výkon je zpravidla prováděn v místním znecitlivění, na přání pacienta však může být prováděn i v celkové narkóze. Na dolním víčku je řez veden co nejblíže dolním řasám a na bocích vyveden do přirozených vrásek kolem očí. Po odstranění  tuku bývá na dolním víčku často nutné ochablý sval vypnout přišitím k zevnímu koutku. Přebytečná kůže je poté odstraněna a rána sešita obdobně jako na víčku horním. Pooperační péče spočívá zejména v důkladném chlazení operovaných míst k co největší eliminaci otoků a krevních podlitin, v klidovém režimu a zamezení nadměrné zrakové námahy po dobu 3 až 4 dní (sledování televize, PC, čtení).  Stehy jsou zpravidla odstraňovány po 5 až 7 dnech. Otok je největší v několika prvních dnech po operaci, potom rychle odeznívá. Po čtrnácti dnech bývá již velmi malý. Výsledný vzhled víček lze hodnotit až po úplném vyzrání jizev, nejdříve po 3  až 4 měsících.

Rizika a komplikace výkonu:

Absolutní většina operací probíhá zcela bez komplikací, nejčastější komplikace jsou delší dobu přetrvávající otoky, krevní podlitiny, na dolním víčku riziko vzniku tzv. „ektropia" (odchlípení víčka od oční koule po příliš radikálním odstranění  kůže), nekvalitní viditelné jizvy.  Rizika,  jako je velké krvácení za víčko až do měkkých tkání očnice, závažnější zánětlivé komplikace, porucha až ztráta zraku, jsou extrémně vzácné a ojedinělé i ve světovém měřítku. Mohou nastat u pacientů s neléčeným vysokým krevním tlakem, poruchou srážlivosti krve a pacientů užívajících léky ovlivňující srážlivost krve. Stejně vzácné jsou nepředvídané alergické reakce na znecitlivovací látky (anestetika). O rizicích a možných komplikacích vás bude podrobně informovat chirurg.

Bazaliom a spinaliom jsou zhoubné kožní nádory vycházející z různých vrstev povrchové části kůže - epitelu. Oba nádory jsou v případě včasného záchytu poměrně málo nebezpečné, spinaliom je agresivnější než bazaliom. Pro oba nádory platí, že zásadní pro úspěšnou léčbu je včasný záchyt a včasná přiměřená léčba. Pokud nádor dosáhne velikosti více než 5 cm, šance na úspěšné vyléčení se prudce snižuje.

Chirurgická léčba:

Operace je při zjištění kožního nádoru indikována vždy, pokud je pacient schopen ji podstoupit. Je prokázáno, že chirurgická léčba kožních nádorů přináší nejlepší šanci na trvalé vyléčení a má i nejlepší výsledky kosmetické. Chirurgická léčba spočívá v tzv. radikálním odstranění nádoru (vyříznutí s bezpečnostním lemem zdravé tkáně), v případě nutnosti odstranění postižených uzlin a uzavřením vzniklého defektu. Krytí malých defektů bývá jednoduché přímým sešitím, větší defekty se řeší pomocí kožního štěpu (transplantace kůže jako u popálenin) nebo tzv. místním posunem - přesunutím kožního laloku z okolí rány. V případě extrémně velkých nádorů je někdy nutno provést mikrochirurgickou rekonstrukci.

Většina menších nádorů je operována v místním znecitlivění, buď za hospitalizace, nebo i ambulantně. U větších nádorů je výkon prováděn v celkové anestezii, vždy za hospitalizace.

Rizika a komplikace:

Každý chirurgický výkon nese s sebou možnost komplikací. Komplikace mohou nastat v průběhu vlastního chirurgického výkonu, anestezie nebo v pooperačním období. U chirurgucké léčby malých nádorů jsou vzácné a ve většině případů bývají méně závažné. U léčby rozsáhlých zanedbaných nádorů, žádajících si rozsáhlý chirurgický výkon,  může dojít i k těm nejzávažnějším komplikacím. Kompletní výčet všech komplikací a operačních rizik nelze provést. Je možné jmenovat nejčastější. Těmi jsou krvácení, infekce operační rány, poruchy prokrvení okrajů rány, poruchy hojení a tvorby jizev, tvorba krevních sraženin v cévách s možností uzávěru důležitých cév (embolie), neúplné odstranění nádoru a jiné. Většina komplikací prodlužuje léčbu a pobyt v nemocnici, ale neznamená automaticky zhoršení vyhlídek na dobrý výsledek.

modelování těla odsátím tuku

Liposukce je chirurgický výkon, při kterém dochází k redukci podkožní tukové vrstvy řízeným odsátím tuku. Provádí se tam, kde dochází k jeho nadměrnému ukládání. Jedná se o výkon korigující tvarové nedokonalosti, v žádném případě nejde o metodu vedoucí ke snížení hmotnosti při obezitě! Předpokladem pro odstranění tuku liposukcí je dostatečná pružnost kůže operované oblasti. Ta se v pooperační době může snadno přizpůsobit novým objemovým poměrům v dané oblasti bez rizika vzniku kožních řas a nerovností. Proto je pro liposukci optimální věková skupina žen od 18 do 35 až 40 let. I když je kůže v dané lokalitě výrazněji povolená a více či méně postrádá již svou původní elasticitu, je možno liposukci provést, ale s podstatně vyšším rizikem vzniku kožních nerovností a varhánků. V některých případech je pro dosažení uspokojivého výsledku u pacientů vyšších věkových skupin nutné odstranit i přebytečnou povolenou kůži.

Princip operace:

Výkon se provádí většinou v celkové anestezii, některé oblasti lze operovat i v lokálním znecitlivění. Operační řezy jsou dlouhé asi 4 - 5 mm a jsou vedeny v místech co nejméně viditelných (např. na bocích v místě, kde budou kryty spodním prádlem, dále v rýze pod hýžděmi, v podkolení ohybové rýze apod.). Nářezy je do podkoží vsunuta tzv. liposukční kanyla, jejíž druhý konec je napojen na podtlak. Opakovanými pohyby v podkoží se odsává nadbytečný tuk, a tím se konturuje operovaná oblast. Bezprostředně po zákroku jsou operované plochy zkomprimovány elastickými návleky. Do odstranění stehů 7. až 10. den po operaci se doporučuje šetřící klidový režim. Během prvního měsíce po operaci je návlek snímán jen na dobu nezbytně nutnou k osobní hygieně. Stav lze hodnotit jako definitivní po 3 až 4 měsících.

Rizika a komplikace:

Jsou vzácné. Obecná rizika jsou platná jako při každém jiném operačním výkonu (zánět, krvácení, alergické reakce, apod.). Mezi specifická rizika liposukce patří nepravidelnost tvaru, volná kůže nad operovanou oblastí, dočasné nebo trvalé snížení kožní citlivosti nad odsávaným regionem, tuková embolie, odúmrť části kůže.

Mikrochirurgický výkon v rekonstrukční chirurgii je definován jako operace s použitím operačního mikroskopu, při které se sešívají cévy a nervy tenčí než tři milimetry. Všeobecně však znamená výkon, při kterém se přenáší tkáň s vlastními cévami z jednoho místa těla na jiné vzdálené místo s tím, že se musí našít cévy přenášené tkáně na cévy v místě, kam je tato tkáň přenášena. Tímto způsobem se dá přenášet většina tkání. Nejčastěji se přenáší kůže s podkožím, sval, kost, jejich kombinace (tzv. tkáňové celky), ale i nervy, šlachy, střevo a další. Operace je indikována vždy, když tkáňový defekt je nebo po plánované operaci bude natolik rozsáhlý, že ho nelze uspokojivě řešit jiným způsobem. 

Princip operace:

Mikrochirurgický výkon je komplexní vícefázová operace. V první fázi chirurg provádí úpravu defektu s konečným zhodnocením, co je nutno rekonstruovat a jakým způsobem. V blízkosti defektu je třeba vyhledat vhodné cévy pro našití cév laloku. Následuje nákres a odběr laloku s cévní stopkou (výživné cévy). Po odpojení laloku a uzávěru odběrového místa následuje fáze našití laloku do defektu a mikrochirurgické sešití cév. Pro úspěch operace jsou klíčové všechny fáze výkonu. Sebemenší chyba ve kterékoli fázi výkonu, odběru nebo našívání laloku může mít za následek nezdar operace. Operace trvá dle charakteru různě dlouho. Většina těchto operací trvá 5 - 7 hodin, ale není výjimkou dvanácti a více hodinová složitá rekonstrukce. Prakticky vždy je výkon prováděn v celkové anestezii.

Rizika a komplikace:

Každý chirurgický výkon nese s sebou možnost komplikací a u mikrochirurgického výkonu je riziko komplikací vyšší z důvodu nutnosti šití tenkých cév.

Nejzávažnější komplikací u mikrochirurgického výkonu z hlediska hojení je porucha prokrvení přeneseného laloku. Tato komplikace vede většinou k nutnosti operační revize s novou rekonstrukcí cév. Pokud se porucha prokrvení (porucha průchodnosti tepen nebo žil) opakuje, výrazně stoupá pravděpodobnost neúspěchu s nutností následné další mikrochirurgické rekonstrukce nebo použití alternativní metody. Další komplikace jsou všeobecnějšího rázu. Může jít o krvácení,  infekce rány, poruchy prokrvení okrajů rány, poruchy hojení a tvorby jizev, tvorbu krevních sraženin v cévách s možností uvolnění do oběhu (embolie) a jiné. Úspěšnost dobře zavedeného mikrochirurgického pracoviště se celosvětově uvádí  95 procent přežití přenesené tkáně.

(otoplastika, angl. otoplasty)

Otoplastika je výkon indikovaný v případě nežádoucího postavení ušních boltců, jejich nadměrné velikosti či nevyhovujícího tvaru. Odchylky  mohou být jak vrozené, tak získané (trauma, předchozí operace, apod.). U vývojových vad se nejčastěji provádí u dětí ve věku 5 - 10 let. Lze ji samozřejmě provést kdykoliv v dospělosti. Nejčastěji se provádí přitažení odstávajících boltců s případnou modelací jejich reliéfu, méně často jejich zmenšení.

Plastický chirurg může rovněž vytvořit nové boltce u lidí, kteří se narodili bez nich nebo kteří o ně přišli následkem úrazu.

Princip operace:

Ve většině případů je plastická operace ucha prováděna v místní anestezii, která znecitliví ušní boltec a jeho bezprostřední okolí. Tato metoda je používána častěji u starších dětí či dospělých. V závislosti na věku, resp. požadavcích pacienta může být použita i celková anestezie. Běžná operace (např. přitažení boltců) trvá v průměru asi 1,5 hodiny, komplikované rekonstrukce mnohem déle.

Nejčastěji prováděným výkonem je korekce odstálých boltců. Princip spočívá v remodelaci chrupavky různými nářezy či vybroušením. Technik je celá řada, každý operatér či pracoviště preferuje jinou. Pooperačně je modelovaný boltec často fixován v nové pozici tzv. modelačními stehy, které se odstraňují po 10 až 14 dnech od výkonu. Po otoplastice zůstávají trvale jizvy na zadní straně ušního boltce. Jsou zpravidla nenápadné a zůstávají skryty běžnému pohledu. U složitějších zákroků (např. vytvoření chybějícího boltce) bývá výkon vícedobý, vždy s nutností vytvoření reliéfu boltce a v druhé době separace „neoboltce"  od povrchu hlavy.

Rizika a komplikace výkonu:

Komplikace u tohoto výkonu nejsou obecně časté. Kompletní výčet rizik a komplikací nelze provést. Mezi časné pooperační komplikace patří krvácení z rány, otlak se vznikem puchýřů, eventuálně až drobných kožních defektů. Méně častými komplikacemi jsou zánět, odúmrť části chrupavky či kůže. Nevzhledná mohutná jizva po kožním řezu, deformity boltce patří mezi komplikace pozdní. O rizicích a možných komplikacích Vás bude podrobněji informovat operující lékař.

(rekonstrukční mamaplastika, angl. breast reconstruction)

Cílem rekonstrukčních operací prsů je návrat nebo alespoň přiblížení se „normálnímu" tvaru a velikosti prsu jednak po onkologických výkonech pro prsní nádory anebo při vývojových vadách hrudní stěny a prsu (úplná aplazie (tj. nevývin) prsu, tvarová a velikostní porucha prsu)

Princip operace:

Výkony lze rozdělit na: a) rekonstrukce s použitím vlastních tkání pacientky nebo b) s použitím syntetických, zpravidla silikonových náhrad.

a)      Spektrum výkonů a jejich modifikací je natolik rozsáhlé, že je obsahem celých knih. Nejčastěji se k rekonstrukci používá kůže a podkoží oblasti podbřišku (tzv. TRAM nebo DIEP laloky), méně často kůže a svalů oblasti zad. Prs může být rekonstruován i z jiných tkání těla (hýždě, stehna a další)

b)      Silikonový implantát je vkládán do vytvořené kapsy pod kůží nebo pod svalem podobně jako při zvětšovací operaci prsou. V případě nedostatku kůže  je nutné před vložením implantátu kůži postupně vytáhnout pomocí tkáňového expanderu (silikonový balonek s chlopní implantovaný do podkoží).

Ve většině případů není  rekonstrukce prsu operací jednodobou, ale procesem víceetapovým. Všechny uvedené operace jsou prováděny výhradně v celkovém znecitlivění.

Rizika a komplikace výkonu:

Nejčastějšími riziky vedle chirurgicky obecných rizik (krvácení, zánět, nekvalitní jizvy, částečná nebo úplná odúmrť tkáně) jsou tvarová odlišnost od druhostranného prsu, možnost vniku tuhého vazivového pouzdra kolem implantátu s následnou deformací prsu, možnost vzniku břišní kýly při odběru tkáně z břicha, vzácně až život ohrožující komplikace (infekce nitrohrudní, embolie,..). Každá rekonstrukce je vzhledem k individuálním požadavkům pacientky a jejímu zdravotnímu stavu operací unikátní a vyžaduje osobní konzultaci s operatérem, který Vás blíže seznámí s možnostmi, variantami výkonu a jejich specifickými riziky. Většinou je potřeba více než jedna konzultace.

Léčba frakčním CO2 laserem

Laser je optický zdroj elektromagnetického záření, které je vyzařováno v podobě úzkého světelného paprsku. Paprsek je směřován cíleně do místa ošetření, kde dochází k přeměně světelné energie na energii tepelnou. Tím dochází k tzv. vaporizaci neboli odpaření tkáně. Okolní tkáň laser nezasahuje.

V místě ošetření proniká paprsek kůží v mnoha malých kanálech, mezi nimiž zůstávají nedotčené okrsky. Díky tomu je hojení po ošetření rychlé a většinou nekomplikované. Hojení po ošetření trvá podle druhu ošetření 1-2 týdny.

Pro dobrý výsledek léčby je nutné dodržovat stanovený léčebný režim. 2 měsíce po ošetření je striktní zákaz slunění, dlouhodobě je potřebná ochrana před UV-záření, tzv. fotoprotekce a to nejméně faktorem 50+.

Frakční CO2 laser – použití:

1) Zákroky léčebné

• korekce různých typů jizev (po úrazu, operaci, zhojení akné, strie)
• odstranění kožních výrůstků, hemangiomů a některých typů kožních nádorů po doporučení kožním lékařem

2) Zákroky estetické

• omlazení kůže = vypínání pokožky a redukce vrásek (tzv. rejuvenace)  – nejčastěji obličej a hřbety rukou, dále také krk a paže
• léčba strií
• resurfacing kůže po zhojení akné
• odstranění pigmentových skvrn

Slovo replantace pochází z latinského slova „replantó", což znamená znovu zasadit.

Jedná se o operaci, při které chirurg provede přišití úplně nebo téměř úplně amputované části těla (tzv. amputát). Replantací se vrací poraněná tkáň na své místo, což zpravidla zaručuje nejlepší funkční i estetický výsledek operace. Výkon je indikován v případě úplných a neúplných amputací. Na horní končetině jde o amputace předloktí, zápěstí a celé ruky, palce, nebo všech čtyř prstů. Další indikací k replantaci jsou amputace v oblasti hlavy (skalp, nos, boltec...). V těchto situacích bývá indikace k replantaci označována jako absolutní. Ostatní indikace jsou tzv. relativní, to znamená, že i bez replantace je funkční i estetický výsledek uspokojivý a rozhodnutí o provedení replantace záleží na přání pacienta po pečlivém zvážení všech pro a proti.

Princip operace:

Replantace je komplexní operace, která v sobě zahrnuje spojení kostí, šlach a svalů, nervů, cév a kůže. Prvním krokem je spojení kostí (jsou-li v amputátu přítomny). Pak následuje sešití měkkých tkání, jako jsou svaly a šlachy. Dalším krokem je sešití cév, a to jak tepen, tak žil. Toto je z hlediska přihojení amputátu klíčový krok a provádí se s pomocí operačního mikroskopu. Následuje sešití zbylých struktur, jako jsou nervy a zbylé šlachy, nebo svaly a kůže. Operace trvá dle charakteru poranění různě dlouho. Přibližně lze říci, že za zcela optimálních podmínek trvá replantace jednoho prstu kolem dvou hodin, replantace ruky, zápěstí a předloktí kolem osmi hodin. Za nepříznivých podmínek může replantace jednoho prstu trvat i více než šest hodin.

Rizika a komplikace výkonu:

Každý chirurgický výkon nese s sebou možnost komplikací a u replantací je riziko komplikací vyšší z důvodu nutnosti šití tenkých cév a také kvůli tomu, že replantovaná část byla jistou dobu bez prokrvení. Komplikace mohou nastat v průběhu vlastního chirurgického výkonu, anestezie nebo v pooperačním období. Mohou mít různý stupeň závažnosti a zcela výjimečně může dojít i k úmrtí, zejména u pacientů ve špatném celkovém stavu, nebo u lidí se silnou alergií na léky. Lze bez nadsázky říci, že kompletní výčet všech možných komplikací nelze provést.

Nejzávažnější komplikací u replantací z hlediska hojení je porucha prokrvení replantované části těla. Tato komplikace vede většinou k nutnosti operační revize s novou rekonstrukcí cév. Pokud je porucha prokrvení opakovaná, výrazně stoupá pravděpodobnost neúspěchu operce s nutností amputace. Další komplikace jsou obecnějšího rázu, jsou to například:

• krvácení,
• infekce rány
• poruchy prokrvení okrajů rány
• poruchy hojení a tvorby jizev
• tvorba krevních sraženin v cévách s možností uzávěru důležitých cév (embolie)
• některé jiné

Většina komplikací prodlužuje léčbu a pobyt v nemocnici, ale nemusí vždy znamenat zhoršení vyhlídky na dobrý výsledek. Úspěšnost replantací se celosvětově uvádí od 60 do 95 procent. Pokud pracoviště provádí jenom replantace v ideálních případech s minimální devastací tkání, lze očekávat vysokou úspěšnost. Pokud ale pracoviště indikuje replantaci i v případech méně příznivých, má samozřejmě úspěšnost nižší.

(augmentace rtů) 

Zvětšení úzkého rtu se provádí buď vložením (implantací) vlastní tkáně (tuk, povázka) nebo syntetického materiálu (kolagen, kyselina hyaluronová apod.) nebo chirurgickou modelací vlastního rtu bez přidání materiálu zvenčí.

Princip operace:

Augmentace rtů s využitím vlastní tkáně: potřebná tkáň bývá odebírána ze spánkové, břišní, hýžďové či stehenní oblasti, poté je injekčně nebo chirurgicky vpravena v požadovaném objemu do rtu, zpravidla v místním znecitlivění. Protože se jedná o vlastní tkáň, nehrozí reakce organismu na cizirodou látku a tkáň se snadno vhojí. Nevýhodou zákroku může být  relativně rychlý úbytek tkáně z augmentované oblasti s nutností opakování výkonu.

Augmentace rtů pomocí syntetických implantátů:  technika je stejná, jen s využitím již připravených preparátů na bázi kolagenu, kyseliny hyaluronové nebo nevstřebatelných látek na bázi akrylátových polymerů.

Modelace rtů s využitím jejich vlastní tkáně: provede se několik klínovitých nářezů na vnitřní straně rtů a po preparaci a uvolnění okolní sliznice se provede jejich vsunutí do červeně rtů, čímž je dosaženo rozšíření retní červeně. Jizvy jsou výsledně umístěny na vnitřní straně rtů. Řezy jsou většinou sešity nevstřebatelnými stehy, které se odstraňují za 7 - 10 dnů. V prvních pooperačních dnech dochází k výraznějšímu otoku a změně citlivosti v operované oblasti

Rizika a komplikace výkonu:

Před operací rtů je třeba probrat a upřesnit vaše představy o finálním výsledku s lékařem. Můžete být požádáni, abyste vysadili některé léky, zvláště ty, které obsahují kyselinu acetylsalicylovou (Aspirin, Alnagon, Acylpyrin, Mironal atd). Mohou totiž způsobit zvýšené krvácení v průběhu  operace a po ní. Chirurg také zkontroluje stav vaší ústní dutiny. Pravděpodobně budete muset zákrok odložit, pokud trpíte některou z aktivních infekcí rtu nebo dutiny ústní (afty, opar, nachlazení, čepy na mandlích). Pooperační péče spočívá v dezinfekci dutiny ústní a opatřeních proti otokům. V prvních dnech po operaci je vhodné jíst pouze kašovitou stravu. Asi 14 dnů po operaci je nutno zahájit tlakové masáže. Ty se provádějí stisknutím rtu v oblasti jizvy mezi prsty. Masáže je vhodné provádět několikrát denně. Návrat do práce je obvykle možný asi po jednom týdnu od operace.

Rizika a komplikace:

• Obecné - pooperační krvácení, hematomy, otoky, infekce, rozestup ran - jsou vcelku vzácné.

• Specifické - tvarové deformity, keloidní jizvy, asymetrie, nadbytečná nebo nedostatečná augmentace, reakce na syntetické implantační materiály.

Syndrom útlaku středového nervu v oblasti zápěstí

Syndrom je způsoben útlakem středového nervu (medianu) v zápěstní úžině zápěstním vazem a vazivovými strukturami v oblasti zápěstního kanálu. Tlak způsobuje nervovou degeneraci, která se projevuje nejčastěji brněním, nočními bolestmi, sníženou manuální zručností, sníženou citlivostí I. až III. prstu, někdy ztrátou opozice palce. Indikací k operaci jsou výše uvedené klinické obtíže a pozitivní neurologický nález na elektromyografii, tzv. EMG.

Princip operace:

Principem je protnutí příčného zápěstního vazu, a tím uvolnění středového nervu. Výkon se provádí z krátkého řezu v dlani nebo na předloktí, a to nejčastěji v místním znecitlivění. Po výkonu je zpravidla přiložena sádrová dlaha nebo ortéza na dobu jednoho až dvou týdnů.  Noční obtíže (brnění) mizí bezprostředně po operaci, návrat citlivosti a jemné pohyblivosti prstů se vrací postupně během 3 - 12 měsíců. Někdy  nemusí dojít k úplné obnově citlivosti a pohyblivosti. Pracovní neschopnost bývá zpravidla 6 - 12 týdnů.

Rizika a komplikace:

Obecná rizika - infekce v operační ráně, rozpad operační rány, komplikace vzniklé  v souvislosti s anestezií, krvácení atd. Specifické komplikace - poranění středového nervu nebo jeho větví během operace, znovuobjevení obtíží jeden až dva měsíce od operace z důvodu nového jizvení v zápěstním tunelu.